1. 入院誓約書
   
   患者さん及び保証人（ご家族1名・別世帯の方1名）の方の氏名、
   住所等の記載、捺印をお願いいたします。
   
   各種同意書
   ☆個室に入室される方は「室料差額同意書」
   ☆寝衣の借用をご希望される方は「寝衣借用同意書」
   
   
2. 保険証
   
   ご提示されない場合は自費扱いとなりますので予めご了承ください。
   各種公費受給者証をお持ちの方はあわせてご提示をお願いいたします。
   
   
3. 保証金
   
   *保険証ご提示の方　50，000円
   *自費、個室の方　100，000円
   保証金受領証は退院時のご精算の際、必要となりますので大切に保管してください。
   
   
4. 印鑑
   
   
5. 診察券
   
   
6. 現在、服用されているすべてのお薬
   
   入院中における保険、書類をはじめご不明な点がございましたら
   入退院受付までお気軽におたずねください。
   
   

• 寝衣、下着、スリッパ、洗面道具、タオル、バスタオル、ティシュペーパー、湯呑み、はし、スプーン等。
  その他、手術される場合などに必要なものについては看護師におたずねください。
  
  
• 貴重品や多額の現金はお持ちにならないようお願いいたします。万一、紛失されましても責任を負いかねます。
  

退院会計が出来次第、病室にご連絡いたします。
1階の入退院受付にて保証金受領証、保険証（公費受給者証）をお持ちの上ご精算下さい。
領収書は、所得税の医療費控除などで必要となることもありますので大切に、保管して下さい。

　受付時間
　平　日　9：00〜17：00
　土曜日　9：00〜13：00
　（上記の日時以外のお支払いにつきましてはご相談下さい。）

退院後の通院については新葛飾ロイヤルクリニックとなります。